医改弄潮

　　提升西北地区卫生服务能力是解决西部卫生发展的关键，这是2008年卫生部研究课题《西北五省(区)城乡居民基本卫生保健服务研究课题总结报告》的结论性判断，而提升卫生服务能力需要政府发挥主导作用。“十五”以来，西北五省区(青海、陕西、甘肃、宁夏、新疆)通过政府主导，在基础卫生设施建设、医疗卫生机构运行机制改革、新农合制度全覆盖、农村卫生人力资源培养等方面的持续投入初见成效。

　　□本报记者刘平安王德臣　王彦成陆一鸣　通讯员杨敬科□

　　1东乡族自治县三年改变面貌

　　乡镇卫生院医生用手画的视力表给孩子们测视力。2006年，中央电视台焦点访谈栏目的这一组镜头震撼了很多观众。那个连视力表都没有的乡镇卫生院就位于甘肃省临夏回族自治州东乡族自治县。

　　时光荏苒，2008年12月底，记者在甘肃省采访，东乡族自治县是目的地之一。“那个地方能不去最好不要去，在山尖子上，尤其是冬天，遇到冰雪大雾出不来进不去。”几年前曾经被困在东乡深山里五六天的司机至今心有余悸。然而，一条刚刚竣工通车的公路打消了我们的疑虑。新公路蜿蜒曲折，但却十分平坦，然而，更多的变化发生在那些在大山里的乡镇卫生院和村卫生室。

　　分管卫生工作的副县长张文梅带领记者到离卫生局几十公里外的一个村卫生室采访。路上，张文梅点算着东乡的家底。“东乡县有27.6万人口，24个乡镇，229个行政村，由于自然条件十分严酷，一直是国列扶贫重点县。我们乡镇一级的医疗卫生机构基本都有，但是村一级十分薄弱，真正由政府主办的村卫生室只有13所，其他都是个人诊所，而且还有88个村子连个人诊所也没有，群众看病要翻山越岭走二三十里山路。”

　　东乡族自治县卫生局局长何德胜就是土生土长的东乡族人。他说：“以前全县25个乡镇卫生院，只有60多名医务人员，什么设备也没有，管理模式也十分落后，谁当卫生院院长谁说了算。实质上乡镇卫生院变成了个人诊所，院长自己进药，自己加价，管理都十分混乱。

　　“2006年以后，省上和州上都加大了对东乡的支持力度，此后东乡一年一个样，3年大变样，彻底改变了一无所有的情况。首先是2006年，东乡20所乡镇卫生院改建项目列入全省农村卫生服务体系建设项目，总投资633万元。到2008年年底，20所崭新的乡镇卫生院已经全部完工，一举消除了患者在危房里看病的情况。其次是2007年，我们争取到了甘肃省国债农村卫生能力建设项目，整个临夏州配备了价值700万元的医疗设备，东乡就给了价值565万元、共计1000多件的设备，B超、X线机、全自动生化分析仪等应有尽有。”

　　《西北五省(区)城乡居民基本卫生保健服务研究课题总结报告》：

　　西北五省区农村卫生服务情况有很多共同之处：乡镇卫生院服务能力和水平低下；财政投入政策不落实；卫生人员工资待遇过低；业务用房面积不足，破旧严重；村卫生室条件差，设备简陋，不能满足广大农民群众对卫生服务的需求。因此，发展城乡卫生保健服务体系应该是政府履行社会公共卫生服务职能的重要体现。

　　青海省按照房屋、人员、设备、技术、服务“五配套”的标准加强乡镇卫生院和村卫生室建设，已经投入1.06亿元，利用3年时间，为地广人稀的乡镇卫生院配备巡回医疗车106辆，青南地区的111个乡镇卫生院的流动服务车首先装备到位。

　　新疆维吾尔自治区将乡镇卫生院建设规划与新型农牧区合作医疗制度配套进行，以提高农村卫生服务能力，2004年已筹资3142万元，完成了93所乡镇卫生院43780平方米用房的建设，2005年又完成了20个县(市)205所乡镇卫生院的建设计划。

　　陕西省近3年来共投资15亿元，从根本上改变农村卫生的薄弱状况。利用国债项目，分批分期地整县推进乡镇卫生院房屋改造建设，每个中心乡镇卫生院投入25万元、一般卫生院投入10万元和向每个村卫生室提供3000元费用购买设备。

　　2　“五制改革”让景古镇脱胎换骨

　　2008年12月30日傍晚6时多，山中寒气逼人，甘肃省康乐县景古镇中心卫生院住院病房内炉火正旺，卫生院仅有的12张病床躺满了病人。

　　48岁的王尕调因为胆道术后综合征正在接受治疗，丈夫则在炉火上为她煎中药。王尕调5年前得了胆结石，后来在康乐县医院花了3000多元做了手术。不久前她又发病，听说景古镇的文东强院长看病看得好，从七八公里山路外的阿姑村来看病。同住一个病房的赵桂兰老人也是慕名而来。

　　“还有6个阑尾炎患者等着病床呢，我们现在业务量很大。4年前，我来的时候，一个月也没有这么多病人。”43岁的文东强本来是康乐县人民医院医务科主任、普外科主治医师，还精通中医理论，擅长针灸推拿。2004年康乐县实行公开竞聘卫生院院长，改变了文东强的命运，使他从县城来到山里的景古镇中心卫生院创业。

　　当时康乐县各个乡镇卫生院也和东乡族自治县的卫生院一样，实质上就是个人诊所，进药、加价院长说了算，管理混乱。2004年，县上推行“五制改革”——执业准入制、院长公开竞聘制、岗位责任制、全员聘用制、工资绩效制。景古镇中心卫生院是实行院长公开竞聘的第一个试点，文东强在4名竞聘者中胜出。

　　文东强上任后，配合县里“五制改革”，实行“首问负责制”。以前病人来了没人理睬，现在医生要主动问病人。辞退了2名无证人员，聘用了4名化验、药学等专业的人员，加上县里给配备的各种医疗仪器设备，2004年的门诊量是6000多人次，收入为10万元，2005年门诊量增加到1万多人次，收入达22万元。2008年全年门诊量达到了3.5万人次，业务收入也将突破80万元。

　　“五制改革”激活了景古镇中心卫生院，文东强的个人收入也达到了月均3600元，而景古镇中心卫生院一般员工的固定工资加绩效工资都达到了月均2700元。

　　《西北五省(区)城乡居民基本卫生保健服务研究课题总结报告》：

　　乡镇卫生院由原先的乡政府领导上划到县卫生部门领导后，由地方财政全额拨付工资，不仅维护了公立医疗机构的公益性，而且极大地调动了医务人员的积极性。过去由于待遇不能保证，乡镇卫生院很多医生离开岗位，现在又重新回来，这是十分可喜的现象。

　　如今在西北地区的一些省区，绝大多数县的乡镇卫生院人员工资由财政统一全额拨付。青海省拨付最少的县也可达到工资的80%。

　　甘肃省以往对乡镇卫生院人员的工资大多实行财政差额补助制度，补助比例平均在50%左右，而且存在着严重的拖欠现象，极大地挫伤了医务人员的积极性。该省省委、省政府决定将乡镇卫生院由原来的乡政府管理上划到县级卫生部门直属管理，人员工资由县财政发放，有效地解决了乡镇卫生院管理体制问题。

　　新疆对建立农牧区医疗卫生服务体系提出明确要求，全自治区849所乡镇卫生院中，761所已完成上划管理工作，上划率达到90%。自治区财政对县级预防保健机构、乡镇卫生院、国有农场医疗卫生机构编制内人员工资实行全额补助。

　　3 “我的未来不是梦”

　　24岁的侯鹏明戴着黑边眼镜，白大褂里面套着两层羊毛衫，在甘肃省康乐县苏集中心卫生院没有暖气的门诊室里，这个新来的大学生自信而谦恭。“对病人热情负责，诊断观察耐心仔细，用药规范。”这是卫生院院长刘建科对他的评价。

　　侯鹏明2008年12月3日刚刚通过全省竞聘考试来到这里。他是康乐县本地人，甘肃省中医学院临床医学专业5年制本科毕业生。2008年6月毕业前，一个机会向他伸出了橄榄枝，那就是甘肃省2008年实施的医疗卫生大学毕业生进农村计划。电视、报纸和网络上都有招聘信息，一旦考上将得到事业单位人员编制，工资由国家发。工作对口、离家近、收入稳定，侯鹏明和很多同学一起走进了考场。

　　侯鹏明幸运地达到了录取分数线，按照最艰苦和就近的原则，他被分配到康乐县苏集中心卫生院。“现在就业形势不乐观，找到一份稳定又能马上补贴家用的工作太难了。在这里给病人看好病也不简单，不能眼高手低。而且合同上规定我们有一年半到县城医院进修的时间。无论是夯实基础，还是提高深造，都有发展空间。我的未来不是梦。”侯鹏明说。

　　康乐县的朱永同关掉了已经开了11年的个人诊所，因为他也通过考试，被录用分配到了康乐县最偏远的八丹乡卫生院。朱永同在去年上半年看到县里的招考消息，要求有执业医师资格证，年薪2万元，合同5年，头一年给3000元安家费，5年服务期满后，愿意留下的纳入正式编制，享受国家政策。

　　“开诊所年收入最多有十来万元，但风险很大。加入‘正规军’，虽然工资少，但是干着踏实，有归属感。所以我和妻子商量好，就报考了。”

　　从“杂牌军”变成了“正规军”，和朱永同一起从村医考到乡卫生院来的高建安找到了“海阔凭鱼跃，天高任鸟飞”的感觉。他说卫生院的设备、药材、人力都比个体诊所强多了，大家互相学习，能最大限度发挥能力。

　　《西北五省(区)城乡居民基本卫生保健服务研究课题总结报告》：

　　提升服务能力，人是核心要素。农村卫生人力建设是一项系统工程，应包括在职培训、定向培养、城市支援农村、报酬保障和激励机制。政府要特别关注适宜卫生人力、适宜卫生技术和基本药品方面的投入，包括政府对发展农村卫生人力的公共财政投入问题。

　　甘肃省把2009年定为卫生人才建设年，作为省委、省政府为民办实事的具体项目。全省每年招考5000名医疗卫生大学毕业生到乡镇卫生院，尤其是基层急需的护士、公卫、放射、麻醉等专业的医学生，连续招3年，每人每年工资1.5万元，每年整体预算7500万元，全部纳入省财政支出。合同5年，服务期满、考核合格后，愿意继续留在乡镇卫生院的纳入正式编制。同时，决定连续5年为乡镇卫生院招聘有执业医师资格证的医师，年薪2万元，服务期满后安置和大学生一样，纳入乡镇卫生院正式编制管理，人员身份纳入全额事业单位人员管理，工资及其他经费由各级财政列入预算给予保障。

　　2005年以来，甘肃省在中央财政的支持下，每年从城市二级以上医疗机构选派1265名卫生技术人员到43个国家扶贫开发工作重点县的350个乡镇卫生院开展为期1年的卫生技术帮扶，至今已选派了3795名医务人员下乡，各级财政累计投入7000多万元。

　　2007年，青海省制定了《卫生部西部卫生人才培养项目实施办法》，以提高县级卫生人才队伍整体素质和医疗服务水平。将逐批安排贫困县中级以上青年技术骨干到省级医疗卫生机构相应岗位学习1年。

　　陕西省出台了《陕西省“十一五”期间农村基层人才队伍振兴计划》，每年将培养和选派一批医学本科毕业生到乡镇卫生院工作，发给安家费3万元，并规定今后招聘和录用公务员和县以上医疗机构工作人员时，优先录取他们。省财政每年安排培训经费1000万元，对全省所有乡镇卫生院院长、医生和乡村医生进行培训。

　　4山区村卫生室和川区一样好

　　“西海固”是宁夏回族自治区西吉、海原、固原3个南部山区的统称，因为缺水、自然条件艰苦，当地群众生活十分困难。许多年以来，宁夏南部山区各个方面都远远落后于中北部处于河套平原的川区。固原县姚磨村村医姚文军是当地最早的一批赤脚医生之一。当了一辈子村医，他最大的愿望就是自己的村卫生室能够达到川区的水平，自己也能拿到川区村医的收入。

　　姚文军做梦也没有想到，自己的两个愿望在2006年一起实现了。首先是自治区政府出资5000元，给他修建了标准化的村卫生室，虽然产权归国家所有，但是使用权归他。这间宽敞明亮的水泥砖瓦卫生室比村上所有的房子都漂亮。姚文军说：“当了30年村医，房子倒了修、修了拆、拆了重建，来回4次了，一次比一次好，上世纪八九十年代的土坯房已经完全拆除。2006年房子建好后，政府还给了价值3000块钱的设备，十小件都全了，农民来看病感到宽敞舒适。现在，我们山区村卫生室和川区的规模、功能都一样，觉得自己也像个医生了。”

　　“2006年以前，自己挣钱养活自己，政府每月给15元~30元辛苦钱。后来涨到了100元，而且按服务人口每人每年财政补助2元、以绩效考核方式发工资，我们村1100口人，我一年能拿到2200块钱。还有预防接种，接种一个孩子补贴2元，这样年收入就能达到5000块钱。”

　　当然，工资涨了，任务也繁重了。他说，以前看看病就完了，现在身上有担子了：执行免疫规划，全村0~6岁的孩子有200多个，一个不能漏，一针不能少；提供妇幼保健，育龄妇女产前产后访视，动员孕妇住院分娩；开展卫生监督，管好食品卫生、学校卫生、红白喜事等；进行健康教育，搞各种宣传活动，入户张贴标语，发放材料；还要负责传染病报告。

　　“房子和设备鸟枪换炮了，管理也严格了，尤其是药品。以前自己进药，进多少、进什么品种、什么价格、卖多少钱全部自己做主，没人管没人问。‘三统一’之后，需要什么药品必须每个月提前做计划报到乡镇卫生院，计划批了以后从卫生院领药，便宜得很。现在一个处方一块多钱，最高两块五毛钱。”

　　姚文军说的“三统一”即统一招标、统一价格、统一配送，是宁夏为降低全区基层用药价格采取的重要措施，宁夏的药招“三统一”使药品价格降幅高达45%以上，也就是几乎挤掉了一半的价格水分，其成就被业界称为国家基本药物制度的雏形。

　　宁夏回族自治区卫生厅厅长刘天锡介绍，截至2006年年底，全区共新建、改建2028个村卫生室，占应建村卫生室的80.25%。自治区补助每个村卫生室5000元和价值3000元的十小件设备，到2007年年底，全区2527所村卫生室全部达到规范化村卫生室建设标准。在村医补助上，除对贫困山区村医的补助每月不低于50元外，自治区财政再补助50元，使乡村医生的补助每月不低于100元。从2007年7月1日起，全区实行按村医服务人口数每人每年财政补助2元的政策，全区村医平均每月工资达到300元。

　　《西北五省(区)城乡居民基本卫生保健服务研究课题总结报告》：

　　提升乡镇卫生院基层的服务能力，村卫生室建设尤为重要，需要进一步研究如何解决好乡村医生的报酬、培训和管理工作。村级卫生室建设应纳入社会事业统筹建设工程，中西部地区村卫生室应由个体医生的家庭诊室转向在公共场所建立的村卫生室。省级财政已开始向村集体投入，乡村医生由原来的“半农半医”性质改为定额补助。政府要“给钱养人”，确保基层卫生工作的公益性。

　　陕西省在《村级社会事业统筹建设工程》政策下，大力发展村级社会事业的集中管理，村委会集中200平方米~300平方米土地面积，其中有90平方米用于卫生用房，免费提供。这样，在西北五省区，村卫生室就由个体医生的家庭诊室转向在公共场所建立的村卫生室，平原村将村卫生室适当集中建设，乡村医生由原来的半农半医改为定额补助，确保基层卫生服务的公益性。